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陰道出血簡介
病因

陰道出血的病因

 ?。ㄒ唬┯錐諞醯萊鲅?br/>  1.生殖系統惡性腫瘤如陰道或宮頸的葡萄狀肉瘤、卵巢顆粒細胞瘤等。
  2.外陰、陰道炎。
  3.外傷(外生殖器)。
  4.性早熟。
  5.陰道異物。
 ?。ǘ┣啻浩諞醯萊鲅?br/>  1.無排卵型功血最常見。
  2.血液病。
  3.甲亢。
  4.生殖系統惡性腫瘤。
  5.外陰、陰道損傷。
 ?。ㄈ┥諞醯萊鲅?br/>  1.與妊娠有關的疾病如流產、宮外孕、葡萄胎等。
  2.炎癥急性陰道炎、宮頸炎和子宮內膜炎,宮頸糜爛、息肉,慢性盆腔炎,子宮內膜結核等。
  3.腫瘤子宮肌瘤、子宮頸癌、子宮內膜癌、滋養細胞瘤、子宮肉瘤、卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤和陰道惡性腫瘤等。
  4.子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥。
  5.生殖器官損傷。
  6.功能失調性子宮出血。
  7.多囊卵巢綜合征。
  8.IUD出血放置宮內節育器引起的子宮出血。
 ?。ㄋ模┪Ь諍途蟮囊醯萊鲅?br/>  1.功能失調性于宮出血。
  2.腫瘤子宮頸癌、子宮內膜癌、生殖系統肉瘤、卵巢顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤、外陰癌、陰道癌、絨癌和輸卵管癌等。
  3.炎癥老年性陰道炎、萎縮性子宮內膜炎、尿道肉阜等。

診斷

陰道出血的診斷

  一、病史要點
 ?。ㄒ唬┳邢稈室醯萊鲅謀硐痔卣?br/>  1.出血的時間和病程。
  2.出血量的多少。
  3.出血有無規律,是否為周期性或持續性或不規則的間歇性出血。
  4.與月經的關系,是否為月經中期出血,或月經前后出血,或與月經不能分辨。
  5.出血前有無停經及停經時限。
 ?。ǘ┌樗嬤⒆?br/>  1.有無腹痛、出現的時間、部位、性質、程度以及是否向他處放射。
  2.發熱。
  3.白帶增多,出血前或出血間期白帶的性狀,有無惡臭等。
  4.有無尿路刺激癥狀和消化道癥狀,如腹脹、腹瀉、肛門墜脹、排便困難等。
  5.腹部包塊,發現的時間,包塊的部位、大小、質地等。
  6.有無貧血的癥狀。
 ?。ㄈ┯找?,陰道出血前有無外傷(尤其是騎跨傷)、性交、宮頸上藥或物理治療,精神創傷、環境變遷、服用避孕藥或抗凝藥物等。
 ?。ㄋ模┲瘟魄榭鍪欠窠郵芄詵置諞┪鎦瘟疲ㄒ┢訪?、劑量、用藥時間及效果)、診斷性刮宮或病灶活檢(何時、何地及病檢結果)。
 ?。ㄎ澹┰戮煩鲅暗腦戮榭?,有無痛經。已絕經者,應詢問絕經年齡。
 ?。┗橛坊橐鱟純觶ㄓ形扌隕睿?,孕產次,末孕時間,有無葡萄胎病史,是否避孕及避孕方式。
 ?。ㄆ擼┕ゼ膊∈酚形藜卓?、甲減、高血壓、糖尿病、血液病和慢性心、肝、腎疾病等。
 ?。ò耍┘易迨酚形尢悄蠆?、高血壓和惡性腫瘤史。
  二、體檢及婦科檢查重點
  1.一般情況除測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓外,尚需注意患者的精神與營養狀況、皮膚黏膜有無瘀斑、全身淺表淋巴結有無腫大。
  2.頭、頸部有無突眼、眼瞼浮腫和甲狀腺腫大。
  3.胸部按常規檢查心、肺體征。
  4.腹部是否膨隆,肝脾大小,有元包塊及包塊的部位、大小、質地、活動度、壓痛等,有無移動性濁音。
  5.婦科檢查
 ?。?)外陰:注意有無充血、水腫、外傷、血腫或贅生物。
 ?。?)陰道:黏膜是否充血或出血,有元潰瘍、腫塊或損傷。性交后發生陰道大出血者,應注意觀察陰道后穹有無撕裂傷。
 ?。?)宮頸:表面是否光滑,有無糜爛、息肉或贅生物,質地是否堅硬、有無觸血。宮口是否擴張等。
 ?。?)宮休:位置、大小、形態是否規則,質地、活動度等。
 ?。?)雙側附件:有無增厚、壓痛或包塊(位置、大小、質地、是否活動、有無壓痛),直腸子宮陷凹及骶韌帶有無結節及壓痛。
  三、重要輔助檢查
  1.實驗室檢查血、尿常規檢查(有陰道出血時,應查清潔尿)。生育年齡患者常需行尿或血HCG檢測,以排除妊娠或與妊娠有關的疾病。根據情況有的尚需行甲狀腺功能、肝功、腎功、凝血功能及性激素和促性腺激素測定。
  2.宮頸細胞學檢查有性交出血或宮頸有糜爛、息肉和觸血者,需行此項檢查,可協助診斷早期宮頸癌。
  3.超聲診斷
 ?。?)B超(經腹或經陰道):子宮出血者常需行盆腔B超檢查,以了解子宮大小、形狀、子宮內膜厚度、宮腔有無異?;厴?,附件有無包塊及包塊的性狀,有無腹永等。
 ?。?)宮腔聲學造影:當B超顯示宮腔聲像異常時,可行宮腔聲學造影。即在B超下向宮腔注入無菌生理鹽水5—30ml,以增加宮腔聲像對比度,可清楚顯示宮腔是否規則、光滑、有無黏膜下子宮肌瘤和子宮內膜息肉或癌腫。
 ?。?)多普勒彩色血流顯像:可協助診斷子宮及盆腔包塊病變的性質。
  4.活組織檢查
 ?。?)外陰、陰道和宮頸的病灶,可直接取活檢,以明確診斷?;騁扇薨┱?,切忌活檢,因可發生難以控制的病灶大出血。
 ?。?)子宮出血者,為明確診斷或止血,常需行診斷性刮宮(一般限于已婚患者),刮出組織必須行病理檢查?;騁勺庸諛ぐ┱?,行分段診刮。即先刮宮頸管,再探宮腔深度和刮取子宮內膜組織,然后分別標明標本來源后,避病理檢查,以協助診斷子宮內膜癌的臨床分期。
  5.內鏡檢查
 ?。?)宮腔鏡檢查:當B超顯示宮腔回聲異常,或擬診功血久治無效時,需行宮腔鏡檢查。以明確宮腔有無病變,如黏膜下肌瘤、內膜息肉、癌腫等。
 ?。?)腹腔鏡檢查:婦檢或B超發現盆腔包塊,或擬診多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥者,行腹腔鏡檢查可明確診斷。
  常見疾病的診斷要點
 ?。ㄒ唬┝韃?br/>  1.通常為已婚育齡婦女。
  2.出血前先有停經,且停經時間多在3個月以內。
  3.出血量初始較少,隨流產過程發展而增多。
  4.伴不同程度的下腹痛。
  5.子宮頸著色,子宮增大變軟。
  6.尿和血HCG增高。
  7.B超示宮腔內有妊娠囊。
  8.各類型流產的鑒別。
 ?。ǘ┦瀆壓莧焉?br/>  1.常有慢性盆腔炎或不孕史。
  2.出血量少,但持續不凈。
  3.多數病例出血前先有6周左右的停經史,部分患者可無停經。
  4.伴一側下腹痛。有內出血時可出現肛門墜脹。
  5.如內出血多時,可有血壓下降,脈搏增快等休克的表現。體檢時下腹壓痛,肌緊張不明顯,移動性濁音陽性。
  6.婦檢宮頸常有舉痛,子宮大小正?;蟶栽齟蟊淙?,一屯44附件可捫及包塊或壓痛。
  7.血HCG增高。
  8.B超宮腔內無妊娠囊,宮旁可見低回聲區,若其中見胚芽和心管搏動可確診。
  9.診斷性刮宮刮出組織病檢多為蛻膜或呈A—S反應的子宮內膜,未見絨毛組織。
  10.陰道后穹穿刺,若抽出暗紅色不凝血或少許陳舊血塊可協助診斷。
 ?。ㄈ┢咸煙?br/>  l.出血前已停經3個月左右。
  2.表現為不規則的間歇性出血,出血量時多時少,大量出血時常有水泡樣組織排出。
  3.一般無明顯腹痛。
  4.子宮明顯增大變軟,大多數較停經月份大。
  5.血HCG增高,明顯高于相應妊娠月份的正常值范圍。
  6.B超顯示擴大的宮腔內充滿彌漫光點和小囊狀液性暗區。宮旁的一側或兩側有時可見中等大小多房囊腫(卵巢黃素囊腫)。
 ?。ㄋ模┳庸×?br/>  1.多為中年婦女。
  2.主要表現為經期延長和經量增多,月經周期正常。
  3.病程長,患者常有不同程度的貧血。
  4.子宮增大,形狀多不規則,質中等,包塊較大時可在下腹部捫及。婦檢時若向上推動包塊,宮頸可隨之上升。
  5.子宮黏膜下肌瘤從宮頸脫出后,窺視陰道可見一鮮紅色包塊,表面光滑。質中等。包塊蒂部周圍可捫及一圈擴張的宮頸,宮體輪廓清楚可及,此點可與子宮內翻鑒別。
  6.B超可協助診斷。診斷小的黏膜下肌瘤常需行宮腔聲學造影或宮腔鏡檢查。
 ?。ㄎ澹┳庸偌〔?br/>  1.多為中年婦女。
  2.繼發性痛經,疼痛程度多呈進行性加劇。
  3.經量增多伴經期延長。
  4.子宮增大。一般不超過3個月妊娠大小,質硬。
  5.B超子宮增大,肌壁增厚,常以后壁為甚,回聲不均,有的在增厚的肌壁內可見小的無回聲區。
 ?。┳庸飭?br/>  1.多為50歲左右的圍絕經期婦女。
  2.不規則陰道出血,量可多可少。
  3.子宮增大、質軟,宮口常擴張,有的可見息肉樣或葡萄樣贅生物從宮口脫入陰道。由于病程發展迅速,不久可在下腹部捫及增大的子宮包塊,常伴有壓痛。
  4.B超顯示子宮包塊內回聲不均,常因腫瘤局部壞死出血,而出現不規則的液性暗區,包塊與子宮肌壁界限不清。彩超顯示包塊血流較豐富,子宮動脈血流阻力指數(RI)與脈沖指數(PI)均明顯降低。
  5.診斷性刮宮或取宮頸口脫出組織病檢可確診。若腫瘤局限于肌壁內,尚未累及子宮內膜層,則診刮取不到腫瘤組織,對診斷無意義。
 ?。ㄆ擼┳萄赴琢觶ㄇ質蔥云咸煙ズ腿廾ぐ?br/>  1.曾有葡萄胎、流產或分娩史。
  2.不規則陰道出血,量時多時少。
  3.常伴下腹脹痛。
  4.伴肺轉移者,可出現咳嗽、咯血、胸痛,甚至呼吸困難。
  5.婦檢子宮增大、質硬,表面可有結節或包塊突出。當腫瘤浸潤子宮漿膜時,局部常有壓痛;合并陰道轉移者,常于陰道側壁和下段前壁見紫藍色或紫紅色結節突起,由于病灶內常有出血和壞死,故質地偏硬。當結節破潰后可發生陰道大出血。
  6.血HCG明顯增高。通常葡萄胎清宮后9周下降至正常,少數在14周轉陰,如果超過上述時限,就可能為侵蝕性葡萄胎。分娩、流產或異位妊娠后1個月,HCG維持在較高水平,或一度下降后又上升,已排除妊娠物殘留、再次妊娠、持續性異位妊娠后,可能為絨癌。
  7.肺轉移者,胸部x線平片可見多個棉球狀陰影,少數可為單個孤立的病灶影。
  8.B超和彩超檢查子宮增大。若為侵蝕性葡萄胎。肌壁間可見蜂窩狀無回聲區和彌散光點。絨癌的包塊可位于子宮肌壁間,為高回聲團塊,邊界清但無包膜;彩超顯示有豐富的血液信號和低阻力型血液頻譜。
  9.葡萄胎清除后半年內發病者,多為侵蝕性葡萄胎,1年后發病者多為絨癌。無葡萄胎病史者應診斷為絨癌。
 ?。ò耍┕卑?br/>  1.多為35—50歲的婦女。
  2.出血表現,初為性交出血。繼而發展為不規則陰道出血,晚期當腫瘤壞死、脫落,可發生大量出血。
  3.白帶增多。腫瘤繼發感染后,白帶呈淘米水樣,有惡臭。
  4.婦檢早期宮頸病灶如糜爛。有觸血.以后可見菜花樣贅生物突出;有的宮頸增大如桶狀,質硬。癌腫組織壞死、脫落后,局部形成潰瘍或空洞。
  5.早期診斷靠宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查和宮頸活檢。宮頸有贅生物者,直接取組織病檢可確診。
 ?。ň牛┳庸諛ぐ?br/>  1.患者多為50—60歲。
  2,主要為絕經后不規則陰道出血,未絕經者表現為經期延長,經量增多。
  3.子宮增大,一般不超出2個月妊娠大小,質稍軟。
  4.B超示宮腔回聲異常。絕經者子宮內膜厚度常達到或超出5mm。
  5.分段診刮病檢可確診。
 ?。ㄊ┰⑿允瀆壓馨?br/>  1.多為已絕經婦女。
  2.常有慢性輸卵管炎和不孕史。
  3.陰道血性排液或少量出血。
  4.常有一側下腹脹痛。
  5.婦檢于一側宮旁捫及包塊,表面較光滑。包塊增大后可在腹部捫及。
  6.收集陰道排液行細胞學檢查,可發現腺癌細胞。
  7.B超顯示子宮一側有包塊,其內同聲不均,可見液性暗區(輸卵管管腔積液)。
  8.腹腔鏡檢查可見輸卵管增粗,有時傘部可見菜花樣贅生物。
 ?。ㄊ唬┞殉部帕O赴?br/>  1.可見于任何年齡的婦女,但以45—55歲患者為多。
  2.表現為月經紊亂或不規則陰道出血。
  3.幼兒患者伴性早熟。
  4.婦檢,已絕經者陰道仍較紅潤,無明顯萎縮。子宮稍增大,宮旁一側可捫及實性包塊,形狀較規則,邊界清楚,表面光滑,多數可活動。
  5.B超顯示子宮外包塊為較均質的低密度回聲,間有無回聲的液性暗區。
  6.內分泌測定E2明顯增高,FSH、LH、T均正常,P在卵泡期水平。
 ?。ㄊ┳庸諛ひ煳恢?br/>  l.生育年齡的婦女。
  2.表現為月經前后少量出血,或經期延長、經量增多。
  3.常伴痛經、不孕及性交痛。
  4.婦檢子宮多后傾,活動受限,宮旁可捫及囊性包塊,多為雙側,壁較厚,且因粘連而固定。骶韌帶可捫及結節并有壓痛。異位病灶位于直腸陰道隔者,常于陰道后穹處捫及瘢痕樣小結節突出,質硬且有壓痛,月經期結節表面的陰道壁黏膜可呈紫藍色或有出血點。
  5.B超卵巢子宮內膜囊腫的典型圖像為子宮的后上方一側或雙側有囊性包塊.囊內為均勻分布的細小弱回聲光點,多為單房。若囊內有新鮮出血時,也可出現液性暗區。
  6.腹腔鏡檢查可明確診斷。
 ?。ㄊ├夏晷砸醯姥?br/>  1.均為絕經多年的老年婦女。
  2.表現為膿血性白帶或少量出血。
  3.常伴外陰灼熱或微癢。
  4.婦檢,陰道黏膜萎縮充血,常伴點狀或片狀出血。宮頸及宮體萎縮。
  5.取陰道分泌物檢查,未發現念珠菌、滴蟲及淋球菌。
 ?。ㄊ模㊣UD出血
  1.放置IUD的患者陰道出血,在除外其他疾病時,可能為IUD所致。
  2.多數表現為月經前后點滴出血或不規則出血。
  3.可伴腰酸乏力,下腹脹痛。
 ?。ㄊ澹┪夼怕研凸ρ?br/>  1.多為青春期和絕經前期婦女。
  2.表現為月經周期紊亂,經期延長,量多少不定。常先停經數周,繼而陰道持續出血,量較多。
  3.除繼發貧血外,無其他癥狀。
  4.婦檢子宮大小正?;蟶源?。
  5.B超盆腔無異常發現。少數于一側卵巢上有一壁薄的單房囊腫,一般小于5cm直徑(卵泡囊腫)。
  6.診刮,已婚患者經前或出血6h內診刮,子宮內膜為增生期、單純性增生或復雜性增生。
  7.宮腔鏡檢查可排除宮腔內器質性疾病。
 ?。ㄊ┡怕研凸ρ?br/>  1.多發生于生育期婦女。
  2.患者有排卵,但黃體功能異常。
  3.常見有兩種類型,黃體功能不足者表現為月經周期縮短.不孕。
  4.婦檢子宮大小正常。
  5.B超盆腔無異常發現。
  6.診刮黃體功能不足者表現為分泌期腺體呈分泌不良。
  7.反應落后2日,子宮內膜不規則脫落者表現為月經第5—6日。
  8.診刮可見到呈分泌反應的內膜。
  9.或早孕時流產;子宮內膜不規則脫落者表現為月經周期正常。
  10.經期延長,經量增多。
  11.宮腔鏡檢查可排除宮腔內器質性疾病。

END
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